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3月29日，浙江省醫療保證局關(guān)于印發(fā)《浙江省片面促進(jìn)醫保付出方法變革三年動(dòng)作方案》的告訴。與其他各地的三年動(dòng)作方案差別的地方，在住院用度DRG付出方法變革全籠蓋根底上，鞭策門(mén)診按人頭包干分離門(mén)診病例分組（AmbulatoryGroups，以下簡(jiǎn)稱(chēng)：APG）付出方法變革，兼顧地域、醫療機構、病種分組、醫保基金四個(gè)方面片面籠蓋，完成門(mén)診、住院用度付出方法變革的閉環(huán)。“告訴”明白了三年變革工夫表：2022年末，按照臨床歷程、醫療資本耗損等身分，將門(mén)診救治詳細分為手術(shù)操縱、診斷和幫助3大類(lèi)，并構成全省同一的APG付費手藝標準和門(mén)診病例分組計劃。2023年末，全省實(shí)施地區總額預算，強化鼓勵束縛機制。全省一切兼顧地域片面施行門(mén)診按人頭包干分離APG付出方法變革；2024年4月尾，完成門(mén)診付出方法變革第一輪清理事情。2024年末，完成住院DRG和門(mén)診APG付出變革地區全籠蓋、用度全籠蓋、人群全籠蓋、醫療機構全籠蓋。2020年12月28日，金華市醫保局、財務(wù)局和衛生安康委結合印發(fā)《金華市根本醫療保險門(mén)診付費法子（試行）》，開(kāi)端施行在總額預算下按人頭包干分離APG點(diǎn)數法付出變革。金華門(mén)診付出方法變革有四個(gè)模塊：門(mén)診醫保基金總額預算辦理、人頭包干、APG點(diǎn)數法和用度結算羈系。總額預算根據市、縣（市）基金兼顧條理(下簡(jiǎn)稱(chēng)為兼顧區）別離辦理。金華接納“分檔兼顧法”全民醫保軌制，不再辨別職工和城鄉住民，同一設立三個(gè)繳費層次，一檔（職工）和2、三檔（城鄉住民）的兼顧基金收入別離歸入總額預算，零丁核算。兼顧區醫保行政部分會(huì )同財務(wù)、衛生安康等部分，綜合思索本地經(jīng)濟開(kāi)展程度、昔時(shí)兼顧基金支出增加程度、上年兼顧基金節余、嚴重政策調解等身分，充實(shí)收羅醫共體及其他醫藥機構定見(jiàn)，實(shí)時(shí)肯定并宣布昔時(shí)兼顧基金年度收入增加率。成立“節余留用、超支分管”的義務(wù)共擔機制。兼顧區兼顧基金年度決算呈現節余或超支的，在闡發(fā)緣故原由、厘清義務(wù)的根底上，由兼顧基金和醫藥機構按必然比例留用或分管，積年兼顧基金無(wú)節余時(shí)，兼顧基金不再分管。全市兼顧基金恰當分管（留用）比例肯定為5%，此后按照兼顧基金辦理績(jì)效可靜態(tài)調解。簽約職員的一般門(mén)診、慢性病種門(mén)診的兼顧基金人頭額度，包干給簽約的醫療機構（醫共體）兼顧利用，鞭策醫保基金向簽約效勞和下層傾斜。未簽約職員的全部分診范例的人頭額度、簽約職員的特別病種門(mén)診人頭額度，不包干給詳細的醫療機構（醫共體）或藥店，兼顧利用的總額稱(chēng)為未包干基金。在測算人頭額度時(shí)，有個(gè)十分主要的“報銷(xiāo)基金權重比率”——分離簽約狀況、差別門(mén)診范例的報銷(xiāo)比例、下層救治率年度目的、有用簽約率相聯(lián)系關(guān)系。按人頭付費的政策初志是鞭策下層醫療機構愈加重視安康防備和慢病辦理，早篩、早診、全程干涉，削減實(shí)踐醫療用度收入，從牢固的人頭包干付出中獲得節余。理想中，安康防備和慢病辦理掌握醫療用度其實(shí)不簡(jiǎn)單，需求婚配響應的績(jì)效機制才行。沒(méi)有簽約過(guò)的參保人門(mén)診人頭基金不停止包干，由契合前提的醫療機構一同兼顧利用，根據門(mén)診病例分組（APG）的辦法同享。金華APG點(diǎn)數法是海內門(mén)診醫保付出方法變革一大立異，根本鑒戒了美德兩國的門(mén)診付出體系的設想和構造，也就是把DRG的算法用于門(mén)診。與DRG相似，美國Medicare將門(mén)診效勞或項目按APC分組停止分類(lèi)，并為每一個(gè)分組付出牢固的用度，不再思索供給這些效勞或項目標本錢(qián)。這對病院的本錢(qián)掌握提出了請求，一樣前提下，假如病院供給醫療效勞或項目標本錢(qián)越低，其從醫保付出中獲得的節余就越多。2020年7月，金華東陽(yáng)市對16家醫療機構觸及各種門(mén)診醫療用度合計3.94億元的141萬(wàn)條數據停止聚類(lèi)分組，本地醫保局將東陽(yáng)市級病院APG分組分為761組，下層病院分組347組。終極，經(jīng)由過(guò)程對全市分組的綜合，本次金華市門(mén)診付出試點(diǎn)肯定APG分組1391組，并經(jīng)由過(guò)程操縱大數據手腕闡發(fā)汗青門(mén)診病例數，公道測算各個(gè)病組的均勻汗青用度，構成醫保、病院、患者三方認同的付出尺度。以門(mén)診手術(shù)為主（含麻醉、藥品等）的病例分動(dòng)手術(shù)操縱APG，此中門(mén)診手術(shù)相干用度作為手術(shù)操縱入組用度，相干查抄、查驗用度作為幫助效勞入組用度。以外科藥物醫治為主的病例分入外科效勞A(yíng)PG，此中外科藥物醫治相干用度作為外科效勞入組用度，相干查抄、查驗用度作為幫助效勞入組用度。

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以查抄、查驗為主的病例，和門(mén)診診查費、普通診療費、需分外停止抵償的耗材、國度會(huì )談藥等，均歸入到幫助效勞A(yíng)PG。不管從國際經(jīng)歷仍是海內理想來(lái)看，因為最后設定的人頭額度、點(diǎn)數代價(jià)都是較低，沒(méi)法反應實(shí)在的醫療效勞本錢(qián)，將來(lái)的趨向上是要逐漸調解，可是調哪些？根據甚么？調幾？怎樣查核？這些都是門(mén)診APG將來(lái)的難點(diǎn)和樞紐點(diǎn)。別的，如DRG/DIP點(diǎn)數法一樣，金華門(mén)診APG的點(diǎn)數費率計較屬于浮點(diǎn)法，即每一個(gè)點(diǎn)值的費率其實(shí)不牢固，而是與醫保門(mén)診基金總額和效勞量相干。假如門(mén)診總額穩定，效勞量增長(cháng)會(huì )低落點(diǎn)值。假如一切醫療機構都做大效勞量，對各人的影響也是一樣的；但假如多數醫療機構做大效勞量，關(guān)于其他醫療機構就是不公允的。關(guān)于多數醫療機構做大效勞量的舉動(dòng)，仍是需求設定響應的辦理辦法。德國的門(mén)診付出方法有以下三個(gè)值得鑒戒的經(jīng)歷：一是，醫保基金起首會(huì )與法定醫療保險簽約醫師協(xié)會(huì )協(xié)商肯定人頭用度，隨后根據投保人總數終極肯定全部地域的門(mén)診付出預算總額。醫師協(xié)會(huì )進(jìn)而按照醫師專(zhuān)業(yè)、效勞人群年齒及效勞總量等身分將預算在外部停止分派及響應的抵償，以使差別專(zhuān)科醫師的支出差異不至于過(guò)大。二是，門(mén)診付出系統和住院付出系統顛末專(zhuān)家團持久的相同和考核，發(fā)生了相互都公認的轉診尺度，把不應住院的效勞掌握在門(mén)診范疇，表現了極好的控費結果。三是，增進(jìn)了全部門(mén)診體系的外部建立和相同。全科大夫和專(zhuān)科大夫會(huì )按期停止相同。除一般的手藝分享，門(mén)診系統也會(huì )在點(diǎn)數代價(jià)和效勞量之間停止均衡，低落由于自覺(jué)增長(cháng)效勞量招致點(diǎn)數升值的能夠性。再好的算法設想都處理不了理想中的局部成績(jì)，不單要鑒戒外洋的設想框架，還需求進(jìn)修運轉中的補缺機制。門(mén)診按人頭分離APG付費在不遠的未來(lái)，對門(mén)診相干的藥品、查驗查抄也會(huì )發(fā)生嚴重影響。假定按照參保人整年門(mén)診兼顧額度（按人頭包干）或門(mén)診病種付出尺度是500元，藥費和查抄查驗醫保收入按項目計較是400元，100元是能夠“節余留用”的。同理，門(mén)診查抄檢測加效勞、藥品等總收入是700元，那準繩上病院就吃虧了200元。為了制止吃虧、進(jìn)而奪取節余，病院就要削減藥品和查驗查抄的收入。門(mén)診按人頭分離APG付出對幫助用藥和中成藥影響最大。門(mén)診中成藥單價(jià)其實(shí)不高，可是日醫治費比力高，為了疾速起效，都是與西藥結合利用。假如大夫發(fā)明不利用中成藥也能有療效，就會(huì )撤掉中成藥制止吃虧、進(jìn)而奪取節余。各地都在探究西醫藥的付出方法，可是停頓未幾，對外宣揚也較少。金華也在試點(diǎn)政策提出“探究實(shí)施中中醫同病同效同價(jià)，挑選相宜病種展開(kāi)按療效代價(jià)付費分離APGs點(diǎn)數付費試點(diǎn)”。關(guān)于集采當選種類(lèi)一定是利好的。集采種類(lèi)有質(zhì)量保證（固然差別態(tài)度對此有差別觀(guān)點(diǎn)），更低的價(jià)錢(qián)有益于醫療機構制止吃虧、奪取節余。那末，關(guān)于價(jià)錢(qián)高、療效好的藥品呢？以后，有很多下層醫療機構采納單處方金額限定，關(guān)于這類(lèi)產(chǎn)物限定很大。在門(mén)診按人頭付出分離APG付出時(shí)，單價(jià)和單處方金額就不主要，主要的是衛生經(jīng)濟學(xué)根據，是全病程總用度。門(mén)診按人頭分離APG對根底性的通例查驗、查抄不會(huì )有影響。起首，削減通例查抄會(huì )有誤診漏診風(fēng)險；其次，對查驗查抄項目對病院出入節余有奉獻，l別的，下層門(mén)診查驗查抄項目自己也其實(shí)不多。關(guān)于新的、價(jià)錢(qián)比力高的查抄查驗項目而言，也是需求衛生經(jīng)濟學(xué)證據，最好是可以削減藥品收入或制止并發(fā)癥等更高的醫療用度收入。這時(shí)候就會(huì )留意這個(gè)成績(jì)：按人頭分離APG付出以后，呈現并發(fā)癥發(fā)生的醫療收入怎樣算？假如簡(jiǎn)樸轉到住院或其他付出項目，就會(huì )成為這個(gè)付出方法的BUG，信賴(lài)醫保部分必定會(huì )有響應步伐的。最初彌補一句，大夫改動(dòng)診療舉動(dòng)去奪取醫保節余仍是要有前置前提的，就是：醫療機構能否想得到這個(gè)節余？醫保節余能否、怎樣與科室績(jì)效聯(lián)系關(guān)系？怎樣制止醫保節余能夠帶來(lái)的效勞不敷和質(zhì)量風(fēng)險？

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